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산정특례 제도는 특정 질환으로 장기간의 치료가 필요한 상황에서 나오는 고액의 비용에 대한 환자의 부담감을 덜어주기 위해 치료 금액을 경감시켜주는 제도입니다. 특히 중증 질환의 대상이 포함되는데 질병으로 인한 아픔으로도 많이 힘든 상황에서 비용적인 부분을 많이 해결해주는 제도이니 꼭 알아두시면 좋을 것 같습니다.
산정특례 제도
산정특례제도의 또다른 이름은 '본인부담금 경감 특례제도'입니다. 암, 뇌혈관질환, 희귀질환, 심장질환, 중증난치질환, 중증 외상, 중증 치매, 중증 화상, 결핵, 잠복결핵감염이 포함됩니다. 2023년에는 '다낭성 신장' 등 42개의 희귀질환이 산정특례 대상으로 추가가 되었다고 하는데요. 현재 중증난치질환은 208개, 희귀질환은 1,165개로 나뉘어져 있습니다.
산정특례 대상자로 조건이 맞는다면 해당 질환으로 인한 진료와 입원 등에 따른 비용의 0~ 10%만 부담하면 되기때문에 정말 큰 도움을 받을 수 있는 제도라고 할 수 있습니다.
*산정특례 특례기간은 최대 5년이고 특례기간 내 완치가 되지 않아 추가로 치료를 해야하는 경우 재등록신청을 하여 특례기간을 연장할 수 있습니다 ( 결핵의 경우에는 치료 종결시까지 특례 혜택을 받을 수 있음)
산정특례제도 대상질병
산정특례 대상질병은 다음과 같습니다.
| 암 |
| 뇌혈관질환 |
| 심장질환 |
| 희귀질환 |
| 중증 난치질환 |
| 중증 외상 |
| 중증 화상 |
| 중증 치매 |
| 결핵 |
희귀질환은 국내 유병인구가 2만명 미만이거나 진단자체가 어려워서 유병인구를 알 수 없는 질환을 의미합니다. 또한 중증난치질환은 치료법은 있지만 완치가 어렵고 치료를 끊임 없이 해야하며 치료를 멈추면 사망에 이르거나 심각한 장애를 겪게되는 질환을 의미합니다. 희귀질환과 중증 난치질환에 포함이 되는지 조회해보시길 바랍니다.
산정특례 혜택
산정특례혜택은 질병에 따라 본인부담금이 달라집니다
[ 희귀질환, 중증 난치질환 ]
해당 질병 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 외래진료나 입원진료를 받았을 때 요양급여비용 총액의 10%만 본인이 부담하면 됩니다.
[중증질환 (암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상]
외래 또는 입원진료를 받았을 때 요양급여 비용 총액의 5%만 본인이 부담하면 됩니다.
[중증치매]
질병코드 V800는 등록일로부터 5년, V810은 등록일로부터 연 60일 - 등록 후 외래진료 혹은 입원진료 시 요양급여비용 총액의 10%만 본인이 부담하면 됩니다.
[잠복결핵]
적용일로부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받았을 경우 본인부담금이 면제됩니다.
[결핵]
결핵환자 중 결핵 치료가 진행중인자가 항결핵제 상병으로 확진을 받도 산정특례 대상자로 적용한 날부터 치료 종료까지 본인부담금 면제됩니다.
산정특례 신청방법
산정특례 신청방법에 대해 알아보도록 하겠습니다. 산정특례 대상질병인 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증화상, 중증난치질환, 중증치매, 결핵, 잠복결핵 확진이 되었다면 산정특례 혜택을 받을 수 있습니다.
암, 희귀질환, 중증 난치질환, 중증화상, 중증 치매의 경우에는 의사가 발행한 '건강보험 산정특례 등록신청서'를 발급받아야합니다. 등록신청서를 받은 뒤 의료기관 신청대행이나 건강보험공단에 신청 절차대로 진행을 해야합니다. 신청이 완료되고 결과 통보를 받게되면 그때부터 산정특례혜택을 받을 수 있습니다.
뇌혈관, 중증외상, 심장질환의 경우에는 따로 등록절차 없이 산정특례혜택이 적용됩니다.